Aumento de fraudes leva planos de saúde a excluírem beneficiário e família de forma vitalícia

Aumento de fraudes leva planos de saúde a excluírem beneficiário e família de forma vitalícia
Entre as fraudes mais comuns estão o empréstimo de carteirinha do plano e falsificação de informações ou documentos.

Empresas de saúde suplementar estão se mobilizando para evitar um prejuízo de 12,7% na receita anual do setor

Após a onda de demissões registradas em 2023 por empresas que detectaram uso indevido do benefício de reembolso do plano de saúde, chegou a vez das operadoras de planos de saúde tomarem medidas mais rígidas e começarem a mitigar ocorrências de abusos fundamentadas na prática indevida conhecida como: reembolso sem desembolso. Entre as medidas mais polêmicas está o bloqueio e exclusão do beneficiário caso o mesmo queira novamente voltar a ser atendido pela operadora.

Para André de Barros Martins, VP de Benefícios da Alper Seguros, a ação das operadoras é legal e visa proibir os excessos buscando assim, a plena garantia de funcionamento do ecossistema de saúde. “Acompanhamos de perto a ocorrência de adulteração em três vezes mais o valor original de uma nota fiscal obtida após a prestação de um procedimento médico. A operadora comprovou a fraude via verificação do valor contratado eletronicamente, e notificou o RH da empresa contratante. Como resultado, o funcionário teve a exclusão do grupo familiar do plano de saúde e foi imediatamente desligado da empresa empregadora”, relata o executivo.

Martins ainda aponta dado do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) divulgado em novembro de 2023 em que um estudo demonstra que as fraudes e desperdícios na utilização do plano de saúde representaram um custo de R$30 a 34 bilhões para os planos de saúde. Esse valor corresponde a 12,7% da receita anual do setor de saúde suplementar.

Além da exclusão, as operadoras têm adotado processos exigindo documentos e comprovação dos pagamentos realizados. Martins também pontua que hoje há vários tipos de fraudes e desperdícios cometidos pelos beneficiários. “Os excessos mais comuns incluem: ocultação de condições de saúde preexistentes na contratação, compartilhamento de dados de acesso aos sites das operadoras com terceiros, reembolso duplicado, empréstimo de carteirinha do plano, falsificação de informações ou documentos, superutilização de procedimentos desnecessários, enquadramento forçado em critérios de cirurgias e judicialização premeditada. Infelizmente, a somatória de ações equivocadas como essas prejudicam a fluência e a saudabilidade da cadeia de saúde no Brasil”, afirma.

A fim de coibir as práticas abusivas, o mercado tem, cada vez mais, adotado a inovação e novas tecnologias no setor de saúde, novos processos e conscientização – como acessos exclusivos por aplicativos, reconhecimento facial, campanhas informativas e auditorias mais rigorosas. “As operadoras de saúde no país vêm fortemente implementando medidas para combater fraudes no processo de reembolso, tais como aumento da fiscalização, uso de tecnologias avançadas para detecção de padrões suspeitos, colaboração com órgãos reguladores, e ações judiciais para bloquear reembolsos e notificar crimes”, explica Martins.

Para esclarecer os beneficiários sobre as novas exigências das operadoras no combate às fraudes, a Alper Seguros preparou um material que reúne quais são as documentações necessárias, com conteúdo explicativo e prazos para a solicitação de consultas, exames, terapias e cirurgias das principais operadoras. A empresa segue empenhada na condução de campanhas e informativos estruturados para que suas empresas-clientes orientem seus funcionários e colaboradores sobre as melhores práticas de uso consciente do plano de saúde e de solicitações de reembolso.
 

Mirian Gasparin

Mirian Gasparin, natural de Curitiba, é formada em Comunicação Social com habilitação em Jornalismo pela Universidade Federal do Paraná e pós-graduada em Finanças Corporativas pela Universidade Federal do Paraná. Profissional com experiência de 50 anos na área de jornalismo, sendo 48 somente na área econômica, com trabalhos pela Rádio Cultura de Curitiba, Jornal Indústria & Comércio e Jornal Gazeta do Povo. Também foi assessora de imprensa das Secretarias de Estado da Fazenda, da Indústria, Comércio e Desenvolvimento Econômico e da Comunicação Social. Desde abril de 2006 é colunista de Negócios da Rádio BandNews Curitiba e escreveu para a revista Soluções do Sebrae/PR. Também é professora titular nos cursos de Jornalismo e Ciências Contábeis da Universidade Tuiuti do Paraná. Ministra cursos para empresários e executivos de empresas paranaenses, de São Paulo e Rio de Janeiro sobre Comunicação e Língua Portuguesa e faz palestras sobre Investimentos. Em julho de 2007 veio um novo desafio profissional, com o blog de Economia no Portal Jornale. Em abril de 2013 passou a ter um blog de Economia no portal Jornal e Notícias. E a partir de maio de 2014, quando completou 40 anos de jornalismo, lançou seu blog independente. Nestes 16 anos de blog, mais de 35 mil matérias foram postadas. Ao longo de sua carreira recebeu 20 prêmios, com destaque para o VII Prêmio Fecomércio de Jornalismo (1º e 3º lugar na categoria webjornalismo em 2023); Prêmio Fecomércio de Jornalismo (1º lugar Internet em 2017 e 2016);Prêmio Sistema Fiep de Jornalismo (1º lugar Internet – 2014 e 3º lugar Internet – 2015); Melhor Jornalista de Economia do Paraná concedido pelo Conselho Regional de Economia do Paraná (agosto de 2010); Prêmio Associação Comercial do Paraná de Jornalismo de Economia (outubro de 2010), Destaque do Jornalismo Econômico do Paraná -Shopping Novo Batel (março de 2011). Em dezembro de 2009 ganhou o prêmio Destaque em Radiodifusão nos Melhores do Ano do jornal Diário Popular. Demais prêmios: Prêmio Ceag de Jornalismo, Centro de Apoio à Pequena e Média Empresa do Paraná, atual Sebrae (1987), Prêmio Cidade de Curitiba na categoria Jornalismo Econômico da Câmara Municipal de Curitiba (1990), Prêmio Qualidade Paraná, da International, Exporters Services (1991), Prêmio Abril de Jornalismo, Editora Abril (1992), Prêmio destaque de Jornalismo Econômico, Fiat Allis (1993), Prêmio Mercosul e o Paraná, Federação das Indústrias do Estado do Paraná (1995), As mulheres pioneiras no jornalismo do Paraná, Conselho Estadual da Mulher do Paraná (1996), Mulher de Destaque, Câmara Municipal de Curitiba (1999), Reconhecimento profissional, Sindicato dos Engenheiros do Estado do Paraná (2005), Reconhecimento profissional, Rotary Club de Curitiba Gralha Azul (2005). Faz parte da publicação “Jornalistas Brasileiros – Quem é quem no Jornalismo de Economia”, livro organizado por Eduardo Ribeiro e Engel Paschoal que traz os maiores nomes do Jornalismo Econômico brasileiro.

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