Fraudes consomem mais de 10% das receitas das operadoras de saúde suplementar

Estudo “Fraude no sistema de saúde brasileiro” apresenta seis principais recomendações para a prevenção e combate às fraudes no setor

O impacto das fraudes no sistema de saúde brasileiro consome mais de 10% das receitas das operadoras de saúde suplementar. Os dados estão no estudo “Fraude no sistema de saúde brasileiro“, da PwC Brasil, que também indica, ainda, seis ações que as empresas podem adotar no processo de prevenção de fraudes.

Nos últimos cinco anos, houve mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis registradas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos, de acordo com dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Apenas em 2023, foram registrados 2.042 casos, 66% mais do que no ano anterior. Só em São Paulo, Segundo a Associação Brasileira de Empresas de Saúde Suplementar (Abramge), os desvios no setor podem ter causado um prejuízo estimado em R$ 33 bilhões no último ano.

Entre as recomendações apresentadas pelo estudo da PwC está o gerenciamento de riscos de terceiros, especialmente fornecedores de insumos e serviços médicos, já que 42% das empresas globais não têm programas eficazes nesse sentido. Os dados estão na Pesquisa Global de Crimes Econômicos e Fraudes 2024, também da PwC.

O documento também aponta como a tecnologia pode ser uma aliada essencial com o uso de inteligência artificial (IA) para identificar padrões irregulares e fraudes. A colaboração entre operadoras, hospitais e órgãos reguladores age como uma ferramenta capaz de acelerar a detecção de irregularidades e promover uma gestão mais eficiente e ética.

“Adotar uma abordagem proativa e colaborativa, que combine inteligência artificial e educação contínua, é essencial para combater as fraudes. Esse esforço integrado não apenas reduz custos como promove um sistema de saúde mais transparente, eficiente e acessível para todos”, explica Bruno Porto, sócio e líder da indústria de Saúde da PwC Brasil.

Outro destaque do estudo é a necessidade de regulamentações específicas para facilitar o compartilhamento de informações sobre fraudes, respeitando a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). O modelo adotado pelo sistema financeiro do Banco Central do Brasil, por exemplo, é citado como um caso de sucesso que pode inspirar o setor de saúde.

“A fraude é um problema complexo, mas podemos combatê-la com inteligência, tecnologia e, principalmente, colaboração. Precisamos transformar o ciclo de desconfiança em um ciclo de integridade”, afirma Bruno Porto.

Mirian Gasparin

Mirian Gasparin, natural de Curitiba, é formada em Comunicação Social com habilitação em Jornalismo pela Universidade Federal do Paraná e pós-graduada em Finanças Corporativas pela Universidade Federal do Paraná. Profissional com experiência de 50 anos na área de jornalismo, sendo 48 somente na área econômica, com trabalhos pela Rádio Cultura de Curitiba, Jornal Indústria & Comércio e Jornal Gazeta do Povo. Também foi assessora de imprensa das Secretarias de Estado da Fazenda, da Indústria, Comércio e Desenvolvimento Econômico e da Comunicação Social. Desde abril de 2006 é colunista de Negócios da Rádio BandNews Curitiba e escreveu para a revista Soluções do Sebrae/PR. Também é professora titular nos cursos de Jornalismo e Ciências Contábeis da Universidade Tuiuti do Paraná. Ministra cursos para empresários e executivos de empresas paranaenses, de São Paulo e Rio de Janeiro sobre Comunicação e Língua Portuguesa e faz palestras sobre Investimentos. Em julho de 2007 veio um novo desafio profissional, com o blog de Economia no Portal Jornale. Em abril de 2013 passou a ter um blog de Economia no portal Jornal e Notícias. E a partir de maio de 2014, quando completou 40 anos de jornalismo, lançou seu blog independente. Nestes 16 anos de blog, mais de 35 mil matérias foram postadas. Ao longo de sua carreira recebeu 20 prêmios, com destaque para o VII Prêmio Fecomércio de Jornalismo (1º e 3º lugar na categoria webjornalismo em 2023); Prêmio Fecomércio de Jornalismo (1º lugar Internet em 2017 e 2016);Prêmio Sistema Fiep de Jornalismo (1º lugar Internet – 2014 e 3º lugar Internet – 2015); Melhor Jornalista de Economia do Paraná concedido pelo Conselho Regional de Economia do Paraná (agosto de 2010); Prêmio Associação Comercial do Paraná de Jornalismo de Economia (outubro de 2010), Destaque do Jornalismo Econômico do Paraná -Shopping Novo Batel (março de 2011). Em dezembro de 2009 ganhou o prêmio Destaque em Radiodifusão nos Melhores do Ano do jornal Diário Popular. Demais prêmios: Prêmio Ceag de Jornalismo, Centro de Apoio à Pequena e Média Empresa do Paraná, atual Sebrae (1987), Prêmio Cidade de Curitiba na categoria Jornalismo Econômico da Câmara Municipal de Curitiba (1990), Prêmio Qualidade Paraná, da International, Exporters Services (1991), Prêmio Abril de Jornalismo, Editora Abril (1992), Prêmio destaque de Jornalismo Econômico, Fiat Allis (1993), Prêmio Mercosul e o Paraná, Federação das Indústrias do Estado do Paraná (1995), As mulheres pioneiras no jornalismo do Paraná, Conselho Estadual da Mulher do Paraná (1996), Mulher de Destaque, Câmara Municipal de Curitiba (1999), Reconhecimento profissional, Sindicato dos Engenheiros do Estado do Paraná (2005), Reconhecimento profissional, Rotary Club de Curitiba Gralha Azul (2005). Faz parte da publicação “Jornalistas Brasileiros – Quem é quem no Jornalismo de Economia”, livro organizado por Eduardo Ribeiro e Engel Paschoal que traz os maiores nomes do Jornalismo Econômico brasileiro.